Intakeformulier

Het intakeformulier geeft ons een beeld van uw fysieke capaciteiten, zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend inzicht te krijgen in uw algemene dagelijkse bezigheden en lifestyle.

Geslacht*

Heeft een arts u ooit een negatief sportadvies gegeven?

Bent u onder behandeling van een arts, psycholoog, fysiotherapeut?

Heeft u op dit moment een sportblessure?

Bent u de afgelopen 6 maanden een operatie ondergaan?

Gebruikt u medicijnen?

Heeft u een hoge bloeddruk?

Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen? Omwille van een medisch probleem

Hebt u astma of bronchitis?

Maakt u tijdens trainingen gebruik van letselpreventieve Zoals: (braces, steunzolen, taping etc.)

Hebt u ooit epilepsieaanval gehad?

Bent u de afgelopen 6 maanden bevallen?

Operaties afgelopen 3 maanden?

Hoe beoordeel je jouw eetgewoonte?

Hoe sta je ‘s morgens op?

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Hoe intensief kunt u / wilt u een programma volgen?

Wat zijn je doelstellingen? (Maximaal 3)

Digitaal akkoord*

Cliënt verklaart hierbij (middels ondertekening):
⦁ Dat de inhoud van dit intakeformulier volledig, juist en correct is.
⦁ Op de hoogte te zijn van de verschillende testen die door Flexercise Treatments afgenomen worden.
⦁ Ermee bekend te zijn dat hij of zij zich heeft ingeschreven voor een programma met inspannende, fysieke activiteiten.
⦁ Flexercise Treatments op de hoogte hebben gebracht van alle mogelijke redenen (ziekten en/of lichamelijke of andere defect) waardoor de risico’s die aan de trainingen verbonden zijn zouden kunnen toegenomen zijn en verklaard nieuwe redenen tijdig mede te delen.
⦁ Client geeft Flexercise Treatments toestemming de persoonsgegevens in dit intake-formulier te bewaren in haar administratie voor het uitvoeren van de overeenkomst.