Intakeformulier

Het intakeformulier geeft ons een beeld van uw fysieke capaciteiten, zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend inzicht te krijgen in uw algemene dagelijkse bezigheden en lifestyle.

Invuldatum*

Plaats*

Naam*

Achternaam*

Geslacht* Geslacht* Man Vrouw

Geboortedatum*

Leeftijd*

Geboorteplaats*

Handelsnaam

Bestuurder

Vestigingsadres

KvK-nummer

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mail adres*

Telefoonnummer*

Telefoonnummer bij noodgevallen

Hierna te noemen "Client"

Sport achtergrond

Hobby's

Heeft een arts u ooit een negatief sportadvies gegeven? Heeft een arts u ooit een negatief sportadvies gegeven? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Bent u onder behandeling van een arts, psycholoog, fysiotherapeut? Bent u onder behandeling van een arts, psycholoog, fysiotherapeut? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Heeft u op dit moment een sportblessure? Heeft u op dit moment een sportblessure? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Bent u de afgelopen 6 maanden een operatie ondergaan? Bent u de afgelopen 6 maanden een operatie ondergaan? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Gebruikt u medicijnen? Gebruikt u medicijnen? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Heeft u een hoge bloeddruk? Heeft u een hoge bloeddruk? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen? Omwille van een medisch probleem Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen? Omwille van een medisch probleem Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Hebt u astma of bronchitis? Hebt u astma of bronchitis? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Maakt u tijdens trainingen gebruik van letselpreventieve Zoals: (braces, steunzolen, taping etc.) Maakt u tijdens trainingen gebruik van letselpreventieve Zoals: (braces, steunzolen, taping etc.) Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Hebt u ooit epilepsieaanval gehad? Hebt u ooit epilepsieaanval gehad? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Bent u de afgelopen 6 maanden bevallen? Bent u de afgelopen 6 maanden bevallen? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Operaties afgelopen 3 maanden? Operaties afgelopen 3 maanden? Ja Nee N.v.t.

Toelichting

Eventueel aanvullende informatie

Geef het leven dat u nu leidt Een cijfer op en 1-10 schaal.

Rook je en/of drink je Alcohol?

Ontbijt

Tussendoor

Lunch

Tussendoor

Diner

's Avonds

Bent u vegetariër of heeft u een aangepast persoonlijk voedingspatroon?

Veranderen uw voedingspatroon onder stress of emotionele gebeurtenissen?

Hoeveel liter water drink je?

Hoe beoordeel je jouw eetgewoonte? Hoe beoordeel je jouw eetgewoonte? Slecht Matig Redelijk Goed Gezond

Hoe sta je ‘s morgens op? Hoe sta je ‘s morgens op? Moeilijk 'Gaat wel' Lekker fit

Wilt u uw levenswijze(stijl) aanpassen/verbeteren zo ja, wat is uw drijfveer?

Heeft u in het verleden met een personal trainer of fysiotherapeut gewerkt?

Maandag Maandag Ochtend 07:00-12:00 Middag 12:00-18:00 Avond 18:00-22:30

Dinsdag Dinsdag Ochtend 07:00-12:00 Middag 12:00-18:00 Avond 18:00-22:30

Woensdag Woensdag Ochtend 07:00-12:00 Middag 12:00-18:00 Avond 18:00-22:30

Donderdag Donderdag Ochtend 07:00-12:00 Middag 12:00-18:00 Avond 18:00-22:30

Vrijdag Vrijdag Ochtend 07:00-12:00 Middag 12:00-18:00 Avond 18:00-22:30

Zaterdag Zaterdag Ochtend 07:00-12:00 Middag 12:00-15:00

Zondag Zondag Ochtend 07:00-12:00

Hoe intensief kunt u / wilt u een programma volgen? Hoe intensief kunt u / wilt u een programma volgen? 1x per week 2x per week 3x per week Dagelijks Anders

Wat zijn je doelstellingen? (Maximaal 3)* Wat zijn je doelstellingen? (Maximaal 3)* Fitter voelen (verbetering van algemene conditie) Conditie verbeteren Algemene gezondheid Afslanken/beter in vorm Spieropbouw Herstellen Ontspanning Sportritme opbouwen

Naam*

Achternaam*

Plaats*

Datum*

Digitaal akkoord* Digitaal akkoord* Ja ik ga akkoord met de voorwaades die hieronder vermeld staan.

Cliënt verklaart hierbij (middels ondertekening):
⦁ Dat de inhoud van dit intakeformulier volledig, juist en correct is.
⦁ Op de hoogte te zijn van de verschillende testen die door Flexercise Treatments afgenomen worden.
⦁ Ermee bekend te zijn dat hij of zij zich heeft ingeschreven voor een programma met inspannende, fysieke activiteiten.
⦁ Flexercise Treatments op de hoogte hebben gebracht van alle mogelijke redenen (ziekten en/of lichamelijke of andere defect) waardoor de risico’s die aan de trainingen verbonden zijn zouden kunnen toegenomen zijn en verklaard nieuwe redenen tijdig mede te delen.
⦁ Client geeft Flexercise Treatments toestemming de persoonsgegevens in dit intake-formulier te bewaren in haar administratie voor het uitvoeren van de overeenkomst.