IntakeformulierHet intakeformulier geeft ons een beeld van uw fysieke capaciteiten, zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend inzicht te krijgen in uw algemene dagelijkse bezigheden en lifestyle.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Invuldatum *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Plaats *Naam *VoornaamTussenvoegselAchternaamGeslacht *ManVrouwGeboortedatum *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Leeftijd *Geboorteplaats *Zakelijke informatie optioneelHandelsnaamBestuurderVestigingsadres Kvk-nummerStraatnaam *Huisnummer *Postcode *Woonplaats *Telefoonnummer *Telefoonnummer bij noodgevallen *hierna te noemen ''Client'' *E-mail adres *Hobby’sSport achtergrondMedische vragenlijstHeeft een arts u ooit een negatief sportadvies gegeven?n.v.tJaNeeToelichtingBent u onder behandeling van een arts, psycholoog, fysiotherapeut?n.v.tJaNeeToelichting Heeft u op dit moment een sportblessure?n.v.tJaNeeToelichtingBent u de afgelopen 6 maanden een operatie ondergaan?n.v.tJaNeeToelichtingGebruikt u medicijnen?n.v.tJaNeeToelichting Heeft u een hoge bloeddruk?n.v.tJaNeeToelichtingHebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen? Omwille van een medisch probleem n.v.tJaNeeToelichting Hebt u astma of bronchitis?n.v.tJaNeeToelichtingMaakt u tijdens trainingen gebruik van letselpreventieve Zoals: (braces, steunzolen, taping etc.)n.v.tJaNeeToelichting Hebt u ooit epilepsieaanval gehad?n.v.tJaNeeToelichting Bent u de afgelopen 6 maanden bevallen?n.v.tJaNeeToelichting Operaties afgelopen 3 maanden?n.v.tJaNeeToelichting Eventuele aanvullende informatien.v.tJaNeeEventuele aanvullende informatieKaraktereigenschappenBeschrijf uzelf in 5 woorden(hoofdkenmerken)Bent u chaotisch of zeer georganiseerd?Geef het leven dat u nu leidt Een cijfer op en 1-10 schaal.Bent u snel gestrest? Welke factoren veroorzaken bij u stress?Wat doet u om te ontspannen?Heb je een eigen Spotify playlist/ afspeellijst (muziekgenre)?Algemene GezondheidRook je en/of drink je Alcohol?Bevinden er zich lichaamsvreemde materialen (zoals implantaten, pacemakers etc.)Wat eet je gemiddeld op een dag?OntbijtTussendoor Lunch Tussendoor Diner ’s Avonds Persoonlijke voedingspatroonBent u vegetariër of heeft u een aangepast persoonlijk voedingspatroon?Veranderen uw voedingspatroon onder stress of emotionele gebeurtenissen?Is er iets wat u absoluut niet lust of waar u allergisch voor bent?Hoeveel liter water drink je? Hoe beoordeel je jouw eetgewoonte?slecht matig redelijk goed gezondHoe sta je ‘s morgens op? moeilijk lekker fit ‘gaat wel’ OmgevingsfactorenBent u makkelijk te beïnvloeden door uw omgeving? (vrienden /familie)Vind u het belangrijk wat anderen van u denken/vinden?Moet u veel regelen op uw werk en/of gezinsleven?Bent u op uw gemak in een groep of doet u liever activiteiten alleen? licht toe.Wilt u uw levenswijze(stijl) aanpassen/verbeteren zo ja, wat is uw drijfveer?Heeft u in het verleden met een personal trainer gewerkt?Wat zijn de beste dagen /tijden om af te spreken?DagMaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagZondagOchtend07:00 tot 12:0007:00 tot 12:0007:00 tot 12:0007:00 tot 12:0007:00 tot 12:00Zaterdag tot 15:00Zondag tot 12:00Middag12:00 tot 18:0012:00 tot 18:0012:00 tot 18:0012:00 tot 18:0012:00 tot 18:00Zaterdag tot 15:00Zondag tot 12:00Avond18:00 tot 22:3018:00 tot 22:3018:00 tot 22:0018:00 tot 22:3018:00 tot 22:30Zaterdag tot 15:00Zondag tot 12:00Hoe intensief kunt u / wilt u een programma volgen?1x per week 2x per week 3x per week dagelijks andersDoelstellingenWat zijn je doelstellingen? Kies er maximaal 3 waarvan score 1 de belangrijkste*Fitter voelen (verbetering van algemene conditie)123Conditie verbeteren123Algemene gezondheid123Afslanken/beter in vorm123Spieropbouw123Herstellen123Ontspanning123Sportritme opbouwen123VERKLARING CLIËNTCliënt verklaart hierbij (middels ondertekening): ⦁ dat de inhoud van dit intakeformulier volledig, juist en correct is; ⦁ op de hoogte te zijn van de verschillende tests die door Flexercise Treatments afgenomen worden en de risico’s die er aan verbonden zijn; ⦁ ermee bekend te zijn dat hij of zij zich heeft ingeschreven voor een programma met inspannende, fysieke activiteiten; ⦁ de training af te leggen uit vrije wil en op eigen risico; ⦁ Flexercise Treatments op de hoogte hebben gebracht van alle mogelijke redenen (ziekten en/of lichamelijke of andere defect) waardoor de risico’s die aan de trainingen verbonden zijn zouden kunnen toegenomen zijn en verklaard nieuwe redenen tijdig mede te delen; ⦁ Flexercise Treatments niet verantwoordelijk te stellen voor mogelijke ongevallen of andere negatieve gevolgen die zouden optreden tijdens of na de trainingen, tenzij deze het gevolg zijn van opzet of bewuste roekeloosheid van Flexercise Treatments of van met de leiding van zijn bedrijf belaste personen; ⦁ Ervan op de hoogte te zijn dat door Flexercise Treatments geen resultaat wordt gegarandeerd; Client geeft Flexercise Treatments toestemming de persoonsgegevens in dit intakeformulier te bewaren in haar administratie voor het uitvoeren van de overeenkomst.Naam *VoornaamTussenvoegselAchternaamPlaats *Datum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Digitaal akkoord *Ja ik ga akkoord met de voorwaades die hierboven vermeld staan.MessageIntakeformulier versturen
